介護支援のモニタリングとは？実施手順やケアマネジャーが意識すべきこと

ケアマネジャーの仕事に興味があり、「介護支援のモニタリングの実施手順を確認したい」という方もいるかもしれません。モニタリングとは、ケアプランの実施状況を評価するためのケアマネジャーの業務で、PDCAサイクルにのっとって進められます。この記事では、モニタリングの進め方やコツ、モニタリングシートの書き方をご紹介します。介護支援におけるモニタリングについて詳しく知りたい方は、ぜひ参考にしてください。

目次

介護支援におけるモニタリングの位置づけ

ケアマネージャーが実施するケアマネジメントは、一連のPDCAサイクルによって進められます。

• Plan: 介護サービスの申し込み、アセスメント、ケアプラン策定
• Do: ケアプランの実施
• Check: ケアプラン実施内容の評価・見直し
• Action: 評価に基づいたケアプランの変更・改善

モニタリング業務に相当するのは「Check」および「Action」の部分です。モニタリングでは、ケアプランを評価すると同時に変更点や改善すべき点を明確にし、次のPDCAサイクルにつなげます。

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モニタリング実施のタイミング

ケアプランでは、介護サービスの実施によって達成されるべき、予防や改善などの短期的な目標を設定。これを「短期目標」と呼び、1～3ヶ月ほどでの達成を目指します。

短期目標の期間が過ぎると、サービス内容の見直しが必要かを検討しなければなりません。そのため、ケアマネジャーは月1回以上は利用者さんのもとを訪問し、ケアプランの実施状況をモニタリングするのが基本です。

モニタリングの進め方

介護サービスの実施状況や、利用者さん・ご家族の状況を把握したうえで、モニタリングを行います。モニタリングを行う際に着目すべきポイントを以下にまとめました。

• 1.課題分析は適切だったか
• 2.課題分析によって抽出したニーズは適切だったか
• 3.設定目標は適切だったか
• 4.サービス内容は適切だったか
• 5.サービス内容に利用者さんやご家族は満足されているか

実施中のケアプランに記載したニーズや課題、目標の達成度を、サービスの実施状況や利用者さん・ご家族の現状と照合します。以前に比べて必要な支援が増えたり減ったりした場合、理由を分析してモニタリングシートにまとめ、ケアプラン更新時の再アセスメントに活用します。

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モニタリングのコツ

モニタリングを行う際は、現場で介護を提供するスタッフの意見を聞くことや、利用者本位でニーズを考えることが大切です。

サービス担当者の声を拾う

ケアマネジメントにおいて、利用者さんと直接接する機会が多いサービス担当者からの情報は非常に重要です。日ごろから、介護職員や看護職員などの担当者と丁寧なコミュニケーションを取っていると、情報共有がしやすいでしょう。また、担当者が情報提供してくれたときは、感謝の気持ちを伝えることも大切です。

聞いた情報をケアプラン更新に活かし、利用者さんの支援の改善につながれば、「ケアマネジャーに伝えてよかった」と思ってもらえるでしょう。

介護現場に足を運ぶ

外部からの情報に頼るだけではなく、実際にサービスが提供されている介護現場を自分の目で確かめましょう。現場の雰囲気やケアの質、サービスを利用しているときの利用者さんの表情などをしっかり観察し、モニタリングに活用することが大切です。

利用者さんを主体に考える

適切なケアマネジメントを提供するためには、利用者さんがサービスの主体であることを常に意識する必要があります。利用者さんやご家族が充実した生活を送れるよう支援することが、ケアマネジメントの目的です。

利用者さんやご家族のサービスに対する満足度を把握したり、真のニーズを詳細に検証したりすることが、質の高いケアマネジメントの実施につながります。モニタリングは、「ケアプランに沿ったサービスが適切に実施されているか」「サービスを使った利用者のさんの状態はどうか」を把握・評価するとても重要なプロセスです。

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モニタリングシートに記入する内容

モニタリングシートとは、モニタリングで得た情報をもとに、目標の到達度や新しい目標、サービスの評価などを記載する書類のことです。決まった形式は無いものの、サービスの振り返りや改善に使用するため、自分以外が見ても分かるように書く必要があります。

モニタリングシートには、以下のような内容を記載しましょう。

• モニタリングの実施日
• 利用者さんの氏名
• 担当ケアマネジャー（モニタリング実施者）の氏名
• 利用者さんの状態
• 短期目標
• サービス内容
• 利用者さんやご家族の希望、満足度
• 短期目標の評価
• 新しい短期目標

短期目標や評価に加えて、ケアプランを変更する必要があるかなど、所見や今後の方針も記入すると良いでしょう。

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介護施設のモニタリングに関する質問

ここでは、介護施設のモニタリングに関する質問にQ&A形式で回答します。

介護施設のモニタリングの方法とは？

介護施設では、施設ケアマネが専門職と相談しながらモニタリングを行うのが一般的です。場合によっては、介護職員がモニタリングを手伝うことも。介護職員が担当する際は、利用者さんの情報をモニタリングシートに記載し、施設ケアマネに共有します。

介護施設のモニタリングの頻度はどれくらい？

介護施設のモニタリングの頻度は、1～3ヶ月に1回程度です。モニタリングの頻度は、働く施設や利用者さんの状況によって異なり、半年に1回の場合もあれば、1ヶ月に1回の場合もあります。介護施設では利用者さんと接する機会が多く、心身状態を理解しやすいため、居宅サービスのモニタリングと比較すると頻度は少ない傾向があるようです。

まとめ

モニタリングは、ケアマネジャーがケアプランを評価するために実施します。基本的に、月1回ほどの頻度でモニタリングを実施するようです。モニタリングは、課題分析の結果や短期目標が適切だったかに着目して進めましょう。サービスの内容に利用者さんやご家族が満足されているかも重要となります。

モニタリングは、ケアプランを評価するうえで大切なプロセスです。サービス担当者の声を拾うことや、介護現場に足を運ぶこと、利用者さんのニーズを把握することなどを意識して行いましょう。

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