介護記録の上手な書き方のコツとは。基本や例文を解説！

介護記録は質の高い介護サービスの提供に必要不可欠なものですが、「どのように書いたら良いかわからない」「時間がかかってしまう」と、苦手意識を持っている介護士さんも少なくありません。介護記録の苦手を克服するには、まず介護記録を書く目的や書き方の基本を押さえましょう。この記事では、介護記録の目的、書き方の基本、例文や効率よく書くコツなどをご紹介します。

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目次

介護記録を書く目的

介護記録とは、提供した介護サービスの内容や利用者さんの様子などを文字で記録に残すものです。介護記録でサービス提供の記録を残すことは介護保険法によって義務付けられているものですが、介護記録を書く目的を理解すれば、より適切な内容をまとめることができるでしょう。

介護職員間の情報共有

介護記録の目的のひとつが、「介護職員間の情報共有」です。
介護の現場では、介護士・医師・看護師・PT・OTなどのさまざまなスタッフが連携してひとりの利用者さまを担当しているため、情報共有は欠かせません。とはいえ、情報は正しく伝わらなければ意味がなく、口頭の情報伝達には限界があります。利用者さん一人ひとりの心身状態や生活状況、提供したサービスの内容を、介護士さんの専門的な目線で正確に介護記録に残すことで、関係者に情報が正しく関係者に伝わり、持続的なサービスの提供が叶います。

ケアプランへの反映やケアの方針の決定

介護記録は、ケアプランに沿った介護サービスが提供されているかや、目標の達成度合いを確認するための資料になります。介護記録に記載された情報を分析することで、ケアプランの作成に反映させたり、今後のサービス提供の指標にしたりします。

利用者やご家族とのコミュニケーションを深める

配偶者や親を施設に預けるご家族は、「親身な対応をしてもらえているのか」「安全に暮らせているのか」と不安でいっぱいです。きちんとした介護記録があれば、介護士が利用者さんのニーズに沿って適切なケアを行っていることがわかり、ご家族も安心できます。

介護士の専門性を高める

きちんとした介護記録があれば、職員同士の意見交換や話し合いのクオリティが上がります。自分の業務の振り返りにもなるので、介護士自身の専門性向上につながるでしょう。また、上手な介護記録は業務における模範となるため、新人教育にも利用できます。他の介護士の介護記録を読み工夫したポイントを学ぶことで、よりよい介護サービスの提供につながるでしょう。

万が一のときに介護士を守る法的な証拠になる

提供したサービスの内容が正確に書かれた介護記録は、事故や訴訟など、万が一のことが起こったときに法的な証拠として職員や施設を守ってくれるツールになります。ご家族に記録の開示を求められた際に、自身の行動の証明として提出できるよう、誤りや不備がないように記録することが大切です。

介護記録の基本の書き方

介護記録は、誰が読んでもどんな状況だったのかがわかるようにまとめるのがポイントです。ここでは、介護記録の書き方の基本をご紹介します。

「5W1H」を意識する

5W1Hは、「who（誰が）」「what（何を）」「when（いつ）」「where（どこで）」「why（なぜ）」「how（どのように）」の頭文字をとった言葉で、情報をシンプルにわかりやすく伝えたいときに便利な文章の構成です。特に、「誰が」にあたる主語は省略してしまうことが多いので気を付けましょう。

「だ・である」調で記録する

介護記録は公的な文書にあたるため、「です・ます調（敬体）」はなく「だ・である調（常体）」が望ましいでしょう。

簡潔にまとめる

介護記録のような報告文は、読みやすいよう簡潔にまとめることが重要です。まずは最初に「誰が何をした。」という結論を書き、続いて詳しい説明を記載しましょう。
また、「～で、～で、」と一文が長くなると読みづらくなくなります。一文はなるべく短く区切ることを意識しましょう。

客観的な事実を書く

介護記録は、介護士さんの憶測や感想ではなく、客観的な事実を書きます。利用者さん自身の行動や発言をそのまま記載し、どのような対応をしたのかを書くと良いでしょう。

専門用語や略語の使用は控える

介護記録は職員だけでなく、利用者さん自身やご家族が読むこともあります。誰が読んでもわかりやすいように、専門用語や略語の使用を使わずに書くのが望ましいです。（職場の方針で専門用語を使う場合もあります。）

その他にも、使用禁止または気を付けた方が良い表現があります。

• 侮辱、差別的表現（ボケ、しつこい、勝手に～した。など）
• 利用者さんに対する命令や指示の表現（～させた。など）
• 徘徊、不穏、介護拒否などの表現

当然のことではありますが、利用者さんの人格を否定するような侮辱や差別にあたる表現は絶対に使用してはいけません。「しつこい」や「わがまま」などの表現も、うっかり書いてしまう恐れもあるため注意しましょう。
また、利用者さんやご家族のなかには、介護の現場でよく見聞きする「徘徊」「不穏」「介護拒否」という言葉にショックを受けることがあります。基本的には施設のルールに則るべきですが、やわらかい表現に言い換えるなどの配慮が求められます。

言い換え例

• させた → 勧めた
• 徘徊 → 一人歩き
• 不穏 → 落ち着かない様子
• 介護拒否 → 意思表示をされる　など

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介護記録の例文と表現

前述したポイントも踏まえ、介護記録の書き方を覚えましょう。ここでは、介護記録のいい例と悪い例をご紹介します。

食事の場面での介護記録の文例

【◯】良い例

12:30
昼食時、Aさんは鮭の切り身をゆっくりと二口食べたが、その後箸を置いた。約5分後、残っている鮭を指し、『これはもう少し食べられそうですか？』と声をかけた。硬い表情で『いらない』とおっしゃったので、お皿を下げた。

【×】悪い例

昼頃
食が進まない様子だった。昼食中に『これもう少し食べられますか？』と言い、『いらない』と返した。

排泄の場面での介護記録の文例

【◯】良い例

13:00
前回の排泄から◯時間経過していたので、「トイレに行きましょう」と声をかけた。トイレでおむつを確認すると失禁していたので、新しいおむつと交換した。トイレへ誘導する間隔を短くするべきか要検討。

【×】悪い例

トイレに誘導しようとしたが、すでにおむつが汚れていたので交換した。

トラブルの場面での介護記録の文例

【◯】良い例

14:30
居室に入ると、Aさんがベッドの横の床の上で座り込んでいた。すぐに『大丈夫ですか？』と声をかけると、『リビングに行こうとしたらうまく立ち上がれなかった』と返答があった。打撲や痛みはないと答えられたので、リビングまで同行した。

【×】悪い例

昼過ぎに居室で転倒。

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介護記録を効率的に書くコツ

介護記録は、いざ書こうと思うと意外と時間がかかるものです。ここでは、作業を効率的に終わらせるためのコツをご紹介します。

1．メモ帳を常に持っておく

1日の業務の締めくくりに介護記録を書こうとすると、何があったのかをなかなか思い出せず時間がかかってしまったり正確性に欠けたりします。記録が必要だと感じるできごとがあったら、できるだけその場で時刻と合わせてメモを取るようにしましょう。

2．テンプレートを作成しておく

食事・排泄・トラブルなど、よくある場面ごとに定型文を残しておけば、介護記録の作業時間を短縮できます。ただし、利用者さんの行動や状態はそのときの状況や環境によって変わります。無理やりテンプレートに当てはめるのは避けましょう。

3.介護記録に使える表現や言葉をストックしておく

状態や様子を表す表現や言葉をいくつかストックしておくと、介護記録の作業をスムーズに終わらせることができます。先輩や同僚の介護記録を参考にするのもおすすめです。

食事の場面の介護記録で使える表現

ぱくぱく食べる、ぺろりと平らげる、なかなか飲み込まない、飲み込みにくい様子、咀嚼が難しい様子

トラブルの場面での介護記録で使える表現

叫び声（うなり声）が聞こえた、ドンという音がした

気分を表す言葉

元気に、イキイキと、笑って、張り切って、元気がない、悲しそう、イライラして、集中して、落ち着いて、ソワソワして、驚いた様子で、くつろいだ様子で

顔色や顔の状態を表す言葉

血色が良い、ほてった、赤らむ、青白い、青黒い、黄色い、土気色、腫れぼったい、むくんでいる

皮膚の色や様子を表す言葉

赤い、ピンク色、白っぽい、黒ずむ、青白い、カサカサしている、ひび割れている、腫れている、ブツブツしている、しっとりしている

睡眠の様子を表す言葉

スヤスヤ、ぐっすり、うつらうつら、寝言を言っている、いびきをかいている

呼吸の様子を表す言葉

荒い、速い、浅い、ぜーぜー、ヒューヒュー、ゴーゴー、ハアハア

傷を表す言葉

あざがある、すり傷、切り傷、ひっかき傷、刺し傷、裂き傷、やけど、床ずれ（褥瘡）、出血している、止血している

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介護記録の書き方についてよくある質問

介護記録の書き方についてよくある質問に回答します。「介護記録ってどうやって書けば良いの？」とお悩みの方は、ぜひご一読ください。

介護記録には何を書くの？

介護記録には、行った介護サービスの内容や利用者さんの状態を記録します。情報を漏れなく、記載するために、メモを取って正確性を高めたり、食事や排泄など、必ず書く項目のテンプレートを作っておいたりすると、良いでしょう。

「介護記録を効率的に書くコツ」で介護記録を書くときに役立つコツや表現の仕方を解説しているので、「どう書けば良いかわからない…」という方は、ぜひ参考にしてみてください。

介護記録の書き方のポイントとは

介護記録を書くときは、「5W1H（誰が・何を・いつ・どこで・なぜ・どのよう）」を意識して、簡潔に情報をまとめましょう。ほかにも、「だ・である調（常体）」を使用し、客観的に情報を見て、事実のみを記載します。専門用語や略語は、利用者さんやそのご家族が見た際に、理解しにくくなるので使用しないようにしましょう。

書き方のポイントは、「介護記録の基本の書き方」で詳しく解説しているので、ぜひチェックしてみてください。

まとめ

介護保険法によって記述が義務付けられている介護記録。介護記録を書く目的は、職員間の情報共有や介護サービスへの反映、職員のスキルアップなど多岐にわたります。

介護記録を書くときは、5W1Hを意識して客観的事実をまとめるのがポイント。利用者さんやご家族が読むこともあるので、誰が見てもわかりやすいよう専門用語と略語の使用は避けましょう。

サービス提供中に記録すべきできごとが発生したら、早めにメモ帳へ書き残しておきましょう。また、ある程度のテンプレートを用意しておくと効率的な作業に役立てられます。

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